Recientes Avances en la conceptualización y Tratamiento del Insomnio Crónico

Función del Sueño

• Conservación de la energía.
• Reparación de los tejidos.
• Recuperación del sistema nervioso.
• Consolidación de la memoria y el aprendizaje.
• Regularización de las emociones.

Fases del Sueño

Fase sin Movimientos Oculares Rápidos (No MOR):

Etapa 1: transición al sueño, 5 % del tiempo total de sueño.
Etapa 2: 50 % del tiempo total de sueño.
Etapa 3:

• Sueño más reparador, 10-20% del tiempo total de sueño
• Necesario para tener un buen desempeño al día siguiente
• Sueño más profundo.

Fase con Movimientos Oculares Rápidos (MOR):

• 20-25% del tiempo total de sueño.
• Es donde soñamos.
• Necesario para la consolidación de la memoria y el aprendizaje.

Fases del Sueño

• El ciclo de las fases del sueño tiene una duración de 70-90 minutos.
• Al final de la noche, el sueño es menos profundo y el período MOR es más largo.
• Se presentan alrededor de 4 – 6 ciclos por noche.

El Modelo de los dos Procesos del Sueño (Borbely, 1982)

• Homeostasis del sueño.
• Reloj circadiano.

Estos dos procesos operan de manera complementaria para regular el sueño y la actividad diurna.

El Proceso Homeostático del Sueño

La homeostasis del sueño-vigilia, es un sistema bioquímico interno que funciona como una especie de cronómetro que genera presión para dormir y regula la intensidad del sueño.

La presión para dormir es baja al comenzar la mañana y va aumentando en el trascurso del día hasta alcanzar su nivel más alto en la noche y vuelve a disminuir al dormir.

• La homeostasis del sueño-vigilia se equilibra con el reloj circadiano.
• Entre más tiempo se permanezca despierto, mayor será la presión para dormir.
• Tomar siestas en la tarde o en la noche, disminuye la presión para dormir.

Reloj Biológico Circadiano

El ritmo circadiano es un reloj interno de aproximadamente 24 horas que funciona en el fondo del cerebro y oscila entre la somnolencia y el estado de alerta a intervalos regulares.

Genera señales de alerta de magnitud variable que mantienen al individuo despierto durante todo el día.

Aumentan en magnitud a medida que avanza el día y comienzan a disminuir unas horas después del anochecer, solo para comenzar a aumentar nuevamente entre 1 y 3 horas antes de que la persona se despierte naturalmente.

Vigilia

Definición del Insomnio

• Es un trastorno de 24 horas:
• Imposibilidad de tener un sueño reparador.
• Malestar emocional, cognitivo y físico durante el día.

Dificultad para conciliar el sueño, frecuentes y prolongados despertares en la noche o despertarse más temprano de lo deseado.
La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del funcionamiento.
La dificultad del sueño se produce al menos tres noches a la semana durante un mínimo de tres meses.

Consecuencias del Insomnio

• Afecta el sistema inmunológico aumentando el riesgo de resfriados, infecciones y otras enfermedades.
• Aumenta el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
• Aumenta el riesgo de desarrollar diabetes y obesidad.
• Aumenta el riesgo de desarrollar un episodio depresivo (Taylor, et al., 2005).
• Mayor número de accidentes de trabajo y accidentes automovilísticos.

Epidemiología

• 30% de la población experimenta alteraciones del sueño.
• 25-35% de la población experimenta insomnio leve u ocasional.
• 6-10% Padece insomnio crónico.
• El insomnio es más común en mujeres y en adultos mayores.

Aunque muy pocas personas consultan directamente por sufrir insomnio crónico, 25-35% de pacientes atendidos en entornos médicos primarios padecen de insomnio moderado o severo.

Causas del insomnio

El modelo de las 3 Ps de Spielman

Factores de Predisposición

• Predisposición genética.
• Reactividad emocional y fisiológica elevadas.
• Tendencia a rumear.
• Problemas médicos y psiquiátricos.

Factores precipitantes

• Insucesos negativos.
• Enfermedad.
• Efectos adversos de medicamentos.
• Trauma.

Factores de Mantenimiento Cognitivos

• Preocupaciones sobre asuntos que se han presentado durante el día y que no han quedado resueltos.
• Preocupaciones sobre la dificultad para quedarse dormido.
• Preocupaciones sobre las consecuencias al día siguiente de no poder tener un sueño reparador.

Factores de Mantenimiento Conductuales

• Excesivo tiempo en cama.
• Forzarse a quedarse dormido.
• Acostarse más temprano.
• Horario irregular de acostarse y levantarse.
• Consumo de alcohol y cafeína.

Tratamientos psicológicos con base en la evidencia para el insomnio:Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I)

Características de la TCC-I:

• Terapia estructurada en donde se le enseñan estrategias al paciente para mejorar su sueño.
• Es breve, con una duración de 6-10 sesiones, una sesión a la semana.

Fases de la Terapia

Evaluación

Naturaleza del problema:

• Dificultad para conciliar el sueño.
• Frecuentes despertares durante la noche.
• Levantarse más temprano de lo usual.
• No tener un sueño reparador.
• Historia del problema.
• Problemas médicos.
• Otros trastornos del sueño.
• Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad).
• Uso de medicamentos que puedan provocar insomnio.
• Uso de alcohol, cafeína y sustancias psicoactivas.
• Uso de medicamentos para el insomnio.
• Tratamientos previos.
• Comportamientos y cogniciones relacionadas con el sueño.
• Diario de sueño.

Diario de Sueño

En conclusión, los patrones de comunicación destructivos como la crítica, la actitud defensiva, el desprecio y el amurallamiento pueden erosionar profundamente la calidad de una relación. Identificarlos y aplicar estrategias para contrarrestarlos es esencial para mantener una comunicación respetuosa y efectiva. Las sugerencias presentadas no solo promueven la empatía y la validación emocional, sino que también abren el camino hacia un vínculo más saludable y duradero. La clave radica en la voluntad de escuchar, asumir responsabilidades y construir un espacio de aprecio mutuo.

Estrategias Terapéuticas

• Educación sobre el sueño.
• Higiene del sueño.
• Relajación.
• Terapia de control de estímulos.
• Terapia de restricción del sueño.
• Restructuración de pensamientos y manejo de las preocupaciones.

Educación sobre el Sueño

• Fases del sueño.
• Homeostasis del sueño.
• Reloj circadiano.
• Factores que promueven o interfieren con el sueño.

Higiene del Sueño

• Evitar ingerir cafeína y estimulantes en la noche.
• Evitar fumar pocas horas antes de acostarse.
• No consumir alcohol tarde en la noche.
• No hacer ejercicio muy cerca de la hora de acostarse.
• Minimizar ruido, luz y temperaturas extremas en el cuarto.
• No consumir líquidos tarde en la noche para evitar levantarse a orinar en la mitad de la noche.
• Acostarse y levantarse siempre a la misma hora.
• No dormir siestas.

Relajación y Conciencia Plena

• Relajación muscular progresiva.
• Ejercicios de conciencia plena (mindfulness).

Técnica de Control de Estímulos

Consiste en una serie de instrucciones tendientes a reasociar los estímulos de sueño con la conducta de dormir.

Instrucciones:

• Acuéstese sólo cuando tenga sueño.
• Use la cama y el cuarto solo para dormir o para sostener relaciones sexuales.
• Si después de 15 minutos de estar acostado no puede dormirse, levántese de la cama, vaya a otro lugar y realice una actividad relajante, hasta que sienta sueño; entonces regrese a la cama.
• Repita este procedimiento las veces que sea necesario.

Restricción del Tiempo en Cama

Consiste en limitar el tiempo que se pasa en la cama a la cantidad de tiempo que se emplea durmiendo.
Si un paciente pasa 8 horas en la cama, pero sólo duerme 6 horas, se le pide que limite el tiempo que pasa en la cama a 6 horas.
Esta cantidad de tiempo se modifica cada semana de acuerdo con la eficiencia de sueño alcanzada.

Eficiencia del Sueño

Eficiencia del sueño = ([tiempo total de sueño/tiempo total en la cama] x 100%).
Si el paciente duerme 6 horas, pero pasa 8 horas en cama su eficiencia de sueño es de 75%.
La meta para un paciente insomne debe ser de 85%.

Componente Cognitivo

Consiste en modificar las creencias erróneas y las expectativas irreales que tienen los insomnes sobre el sueño y el insomnio y que contribuyen a perpetuar este problema y a desarrollar malos hábitos de sueño.
Ejemplo: “si no duermo 8 horas no podré funcionar adecuadamente al día siguiente”

Actitudes que los Insomnes deben Aprender

• Tener expectativas realistas sobre el sueño y el insomnio.
• No echarle la culpa al insomnio por todos los problemas.
• Nunca tratar de dormirse cuando no se tiene sueño.
• No darle demasiada importancia al sueño.
• No hacer una catástrofe si se ha pasado una mala noche.
• Desarrollar tolerancia a los efectos del insomnio.

Prevención de Recaídas

Identificación de las estrategias que fueron más efectivas en resolver el insomnio.

Identificación de posibles síntomas que pudieran sugerir una recaída.

• Insomnio por varios días.
• Situaciones estresantes extraordinarias.
• Adopción de estrategias para prevenir insomnio crónico.

Programación de sesiones de seguimiento al mes y a los 3 meses de haber terminado el tratamiento.

Eficacia de los Tratamientos Psicológicos

Diversos meta-análisis de ensayos clínicos controlados, han demostrado no solo la eficacia de los tratamientos psicológicos si no también su superioridad sobre los tratamientos farmacológicos (Furukawa, , et al., 2024, Zhang Et al., 2022)

Existe evidencia científica que sustenta la eficacia de los tratamientos psicológicos aún en aquellos casos en donde el insomnio está acompañado de problemas médicos o psiquiátricos.

La TCC-I ha mostrado ser eficaz para el tratamiento de la depression (Harvey, et al., 2024)

Medicamentos Aprobados por la FDA

• Hipnóticos no benzodiacepínicos: Eszopiclona, Zaleplón, Zolpidem.
• Benzodiacepinas: Triazolam, Temazepam.
• Antagonistas selectivos de la histamina: Doxepina.
• Agonistas del receptor de melatonina: Ramelteón.
• Antagonistas del receptor de hipocretina/orexina: Suvorexant, Lemborexant, Daridorexant.

(Útiles para el insomnio agudo, Deben usarse por un período corto (2-3 semanas)

Efectos Adversos Comunes

• Mayor riesgo de accidentes de tránsito.
• Somnolencia diurna.
• Mareos o vértigo.
• Mayor riesgo de caídas especialmente en adultos mayores.
• Boca reseca.
• Problemas de memoria y concentración.
• Dependencia y abuso.

Medicamentos No Recomendados

Trazodona:

• No aprobada específicamente para el insomnio.
• Su evidencia es limitada.
• Menores efectos adversos.

Melatonina:

• Su evidencia para el tratamiento del insomnio es limitada.
• Es útil para el tratamiento de trastornos del ritmo circadiano.

Conclusiones y Recomendaciones

El Instituto Americano de Salud, la Academia Americana de Medicina del Sueño , la Asociación Británica de Psicofarmacología y el American College of Physicians, recomiendan la terapia psicológica (TCC-I), como el tratamiento de primera línea para el insomnio por encima de los tratamientos farmacológicos debido a su eficacia a largo plazo (70-80% de los pacientes mejoran significativamente), a la ausencia de efectos adversos y a su menor costo a largo plazo.

Los tratamientos psicológicos pueden ser útil para ayudar a la descontinuación de los tratamientos farmacológicos.

Los tratamientos psicológicos pueden combinarse con los tratamientos farmacológicos, aunque la evidencia existente señala que dicha combinación en menos efectiva que utilizar la TCC-I sola.
Los tratamientos farmacológicos son útiles para tratar el insomnio agudo.

Dada las graves consecuencias que puede generar el insomnio crónico y la eficacia y brevedad de las terapias psicológicas para remediarlo, estas deben ser diseminadas e implementadas en los servicios de atención primaria como una política de salud pública.

Las escuelas de medicina, enfermería y psicología deben ofrecer entrenamiento a sus estudiantes en la implementación de la TCC-I